Remboursement en cas de dépassement d’honoraires

Tout d’abord, en France, on distingue trois secteurs d’installation pour un médecin :

• Secteur 1 : le médecin est assujetti aux tarifs de la convention, de ce fait, il n’est pas autorisé aux dépassements excepté quelques cas limités et exceptionnels.
• Secteur 2 : le médecin est conventionné et est toléré à opérer des honoraires libres, en d’autres termes, l’assuré bénéficie du remboursement de la sécurité sociale de la même manière que dans le secteur 1.
• Non conventionné : le médecin détermine ses honoraires comme il le souhaite, en raison de sa non convention, de ce fait, l’assuré n’est pratiquement pas remboursé par la sécurité sociale.

Qu’est-ce que le dépassement d’honoraire :

Il est applicable en exclusivité dans le milieu médical, c’est quand un médecin dit « conventionné » excède aux honoraires établis par la convention à laquelle il a souscrit, ainsi ses services sont facturés à un prix supérieur aux tarifs établis par la convention. Néanmoins, est-il légal de procéder à de tels dépassements ?

Au cas de dépassements d’honoraire :

Dans le cas des médecins non conventionnés et médecins conventionnés du secteur 2, les dépassements d’honoraires sont courants.

Cependant, des médecins conventionnés du secteur 1 peuvent parfois faire des dépassements d’honoraires, et cela en exigeant un surplus en fonction des demandes de leurs patients. On rencontre ces cas en particuliers chez les opticiens et les dentistes, mais aussi chez des médecins spécialistes.

Les médecins ayant choisis d’adhérer au secteur 1 de la convention, sont tenus de se soumettre au tarif de convention pour une consultation soit alors 20 € pour un généraliste et 22.87 € pour un spécialiste.

Tandis que ceux qui ont optés pour le secteur 2 de la convention ont le droit d’établir librement leurs honoraires, tout en s’engageant à y procéder avec « tact et mesure ». Ainsi leurs tarifs peuvent excéder le tarif de la convention.

Mais ce qu’il faut retenir surtout, c’est que les dépassements d’honoraires ne sont jamais remboursés par l’assurance maladie. Ils sont donc directement pris en charge par le patient ou par ou par son assurance complémentaire, de ce fait, quelques soit les honoraires établis par le praticien, le régime obligatoire  ne remboursera que sur la base du tarif de convention, en autres outres, des honoraires du secteur 1.

Toutefois, il n’y a pas de critères précis pour les dépassements d’honoraires, en effet, le régime obligatoire de la sécurité sociale estime que « le tact et la mesure » est pris en considération lorsque les honoraires n’excèdent pas le double du tarif du secteur 1 de la convention.